【安防知識網(wǎng)】為進一步提升淳安縣醫(yī)療保障服務能力和保障水平，方便參保人員跨參保地就醫(yī)結(jié)算，為廣大參保人員提供更加優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療保障服務，確保杭州市級基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌“一卡通”項目在淳安的順利實施，根據(jù)《浙江省人力資源和社會保障廳、浙江省財政廳轉(zhuǎn)發(fā)人力資源和社會保障部財政部關于基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算服務工作的意見》(浙人社發(fā)【2010】134號)、《杭州市人民政府辦公廳關于印發(fā)杭州市基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌暫行辦法的通知》(杭政辦【2009】19號)和《杭州市基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌“一卡通”實施辦法》的有關規(guī)定要求，淳安縣醫(yī)療保險市一卡通項目作為市級統(tǒng)籌“一卡通”項目中的一個重要組成部分，必須緊跟整個項目的計劃，保證一卡通項目在全市范圍內(nèi)順利完成。

　　1.1.1 1、建設目標

　　淳安縣醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌“一卡通”軟件項目是杭州市基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌“一卡通”項目建設的一個組成部分，其建設目標遵從杭州市基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌“一卡通”項目建設目標，即：在全杭州市范圍內(nèi)，逐步統(tǒng)一醫(yī)療保險政策、規(guī)范業(yè)務流程、統(tǒng)一結(jié)算方式和基礎數(shù)據(jù)管理，整合各統(tǒng)籌地區(qū)現(xiàn)有醫(yī)保信息資源，依托專用網(wǎng)絡，以“社會保障卡”為介質(zhì)，打破統(tǒng)籌區(qū)界限，實現(xiàn)醫(yī)保參保人員在全市定點醫(yī)療機構和藥店持卡就醫(yī)購藥，在一定程度上解決參保人員跨區(qū)、縣(市)就醫(yī)費用墊付多、報銷難、負擔重等問題，有效提升就醫(yī)結(jié)算管理與服務能力。同時，通過“一卡通”項目建設，逐步實現(xiàn)全市各縣(市)區(qū)的醫(yī)療保險業(yè)務內(nèi)容和業(yè)務模式的統(tǒng)一，進一步提升全市醫(yī)療保險工作管理水平，為醫(yī)療保險實現(xiàn)市級統(tǒng)籌奠定基礎。

　　1.1.2 2、建設原則

　　2.1、實用性：應用系統(tǒng)設計立足當前，著眼長遠，以滿足勞動和一卡通的業(yè)務需求為首要目標，以各級勞動和社會保障經(jīng)辦機構的可接受能力為尺度。

　　2.2、可靠性：一卡通系統(tǒng)涉及全市所有參保地區(qū)信息形體，每天需要進行大量的數(shù)據(jù)交換，并進行處理，任何的系統(tǒng)故障都有可能帶來不可估量的損失，這就要求系統(tǒng)具有高度的可靠性。系統(tǒng)設計應采用成熟、穩(wěn)定、可靠的軟件技術，保證系統(tǒng)長期安全地運行。

　　2.3、先進性：在實用、可靠的前提下，應用系統(tǒng)設計應盡可能地跟蹤國內(nèi)外先進的軟件開發(fā)平臺和軟件開發(fā)技術，使設計系統(tǒng)能夠最大限度地適應技術發(fā)展變化的需要，以確保系統(tǒng)的先進性。

　　2.4、安全性：應用系統(tǒng)設計應充分考慮信息安全對系統(tǒng)的重要性，具有必要的信息安全保護和信息保密措施，建立可靠的安全保障體系，對非法侵入、非法攻擊和網(wǎng)絡計算機病毒應具有很強的防范能力，所采用的保護措施應能保證整個系統(tǒng)正常高效的運轉(zhuǎn)。

　　2.5、標準性：應用系統(tǒng)設計應嚴格執(zhí)行國家有關標準或行業(yè)標準。采用的軟件平臺和軟件體系結(jié)構，需嚴格遵循國際標準、國際通用慣例或計算機領域的通用規(guī)范。

　　2.6、 可維護性：系統(tǒng)應該具有良好的結(jié)構，各個部分應有明確和完整的定義，使得局部的修改不影響全局和其他部分的結(jié)構和運行;并利用成熟可靠的技術或產(chǎn)品管理系統(tǒng)的各組成部分，管理系統(tǒng)各部分組件。

　　2.7、 可擴展性：系統(tǒng)設計要考慮到業(yè)務未來發(fā)展的需要，要盡可能設計得簡明，各個系統(tǒng)間的耦合度小，便于系統(tǒng)的擴展。

　　2.8、 統(tǒng)一性：從一卡通項目總體目標出發(fā)，用全局觀念自頂向下規(guī)劃設計，全市統(tǒng)一設計主體業(yè)務流程、規(guī)范并統(tǒng)一關鍵業(yè)務規(guī)則、統(tǒng)一制定接口規(guī)范，保證系統(tǒng)信息的完整性和一致性，避免重復和交叉開發(fā)。

[nextpage]　　1.1.3 3、項目建設內(nèi)容

　　市級統(tǒng)籌“一卡通”項目事關民生，需要有一個穩(wěn)定、高效的系統(tǒng)支撐。本次項目開發(fā)將統(tǒng)一技術標準及業(yè)務規(guī)則、建立統(tǒng)一的信息管理平臺(交易平臺及結(jié)算中心應用系統(tǒng))、統(tǒng)一對兩大目錄及定點機構進行管理、建立統(tǒng)一的社會保障卡管理機制，并需對各地醫(yī)保經(jīng)辦機構及一卡通定點單位系統(tǒng)進行改造，使其適應市級統(tǒng)籌一卡通系統(tǒng)的要求。

　　一卡通系統(tǒng)異地就醫(yī)接入方式分兩級、涉及4部分組織結(jié)構。自上而下第一級為各地醫(yī)保機構(包括就醫(yī)地醫(yī)保、參保地醫(yī)保)與結(jié)算中心交易平臺的對接，第二級為定點單位與就醫(yī)地醫(yī)保的對接。結(jié)算中心交易平臺根據(jù)系統(tǒng)建設要求，定義市級統(tǒng)籌異地就醫(yī)統(tǒng)一的技術方案及接口規(guī)范，各地醫(yī)保機構根據(jù)規(guī)范進行接入，并按規(guī)范要求對各地原醫(yī)保接口進行改造完善。

　　3.1、技術標準和規(guī)范

　　異地就醫(yī)業(yè)務以異地實時結(jié)算為核心，包含了實時結(jié)算、對賬、費用審核、結(jié)算、清算在內(nèi)的十多個業(yè)務流程。所有的業(yè)務環(huán)節(jié)及子流程說明在《杭州市基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌一卡通項目業(yè)務流程規(guī)范》中有詳細說明。具體技術規(guī)范和要求參照：

　　《杭州市一卡通異地就醫(yī)應用接口規(guī)范》

　　《杭州市基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌一卡通項目業(yè)務流程規(guī)范》

　　《杭州醫(yī)保異地結(jié)算項整合接口規(guī)范》

　　《杭州市市級統(tǒng)籌系統(tǒng)通訊接口方案》

　　《杭州市市民卡接口規(guī)范》

　　3.2、應用系統(tǒng)建設

　　一卡通系統(tǒng)對異地就醫(yī)數(shù)據(jù)采用就醫(yī)地管理原則，系統(tǒng)應用從業(yè)務方面分主要有兩大類。

　　第一類即異地就醫(yī)實時結(jié)算以及由此產(chǎn)生的醫(yī)保審批備案、日對賬、費用審核、月結(jié)撥付等業(yè)務。

　　第二類即基于市級統(tǒng)籌的統(tǒng)一管理要求，對異地就醫(yī)行為及數(shù)據(jù)、定點單位、兩大目錄進統(tǒng)一管理，實現(xiàn)各地醫(yī)保機構間的費用清算。

　　據(jù)此我們將一卡通應用系統(tǒng)的建設工作為兩大部分：第一部分是基于一卡通系統(tǒng)統(tǒng)一管理要求的、架設在結(jié)算中心平臺上的結(jié)算中心應用系統(tǒng)建設;第二部分是基于異地就醫(yī)實時結(jié)算和一卡通統(tǒng)一規(guī)范對各地醫(yī)保系統(tǒng)、定點單位系統(tǒng)進行的應用系統(tǒng)改造。

　　3.2.1、 一卡通結(jié)算中心平臺應用系統(tǒng)建設：結(jié)算中心應用系統(tǒng)主要實現(xiàn)全市異地就醫(yī)數(shù)據(jù)及行為的統(tǒng)一管理，對異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算費用提供對賬、審核(參保地復審)等管理功能，完成各醫(yī)保機構間的費用清算。同時根據(jù)一卡通統(tǒng)一管理的要求，平臺應用系統(tǒng)將對兩大目錄進行統(tǒng)一管理，并向各地機構提供下載功能。市級統(tǒng)籌定點單位也由結(jié)算中心平臺進行統(tǒng)一管理。此工作主要由杭州市統(tǒng)一進行開發(fā)，各縣市根據(jù)市里要求進行對應的改造。

　　3.2.2、異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算管理：構建全市統(tǒng)一的異地就醫(yī)管理平臺，凡通過平臺發(fā)生的異地就醫(yī)實時結(jié)算交易，在平臺及參保地業(yè)務經(jīng)辦系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)落地存儲。各就醫(yī)地醫(yī)保機構可通過平臺進行異地就醫(yī)數(shù)據(jù)下載、審核剔除，并將審核剔除結(jié)果上傳至結(jié)算中心;參保地機構通過平臺應用系統(tǒng)對異地就醫(yī)費用的審核剔除結(jié)果進行復核。各地醫(yī)?；藱C構也可通過平臺應用系統(tǒng)進行委托稽核工作。

　　具體涵蓋如下功能：異地就醫(yī)日對賬(定點單位通過本地醫(yī)保系統(tǒng)調(diào)用)、異地就醫(yī)數(shù)據(jù)下載(醫(yī)保系統(tǒng)調(diào)用)、異地就醫(yī)審核剔除復核(醫(yī)保機構在平臺應用系統(tǒng)操作)、委托稽核(醫(yī)保機構在平臺應用系統(tǒng)操作)。

　　3.2.3、異地就醫(yī)費用清算管理：系統(tǒng)要求各地醫(yī)保機構在月結(jié)撥付完成后，按結(jié)算中心統(tǒng)一要求的格式上傳異地就醫(yī)費用月結(jié)撥付信息。結(jié)算平臺應用系統(tǒng)對全市各地上傳的信息進行匯總，產(chǎn)生異地就醫(yī)月結(jié)撥付費用差額，以平衡表的方式在平臺應用系統(tǒng)上提供查詢、下載。各地醫(yī)保對數(shù)據(jù)進行核對后，由結(jié)算中心實現(xiàn)各地間的費用清算工作。具體涵蓋如下功能：異地就醫(yī)月結(jié)撥付結(jié)果匯總(生成平衡表)、異地就醫(yī)月度平衡表查詢下載(醫(yī)保機構在平臺應用系統(tǒng)操作)、清算執(zhí)行及數(shù)據(jù)固化(結(jié)算中心操作)。

　　3.2.4、異地就醫(yī)應用支持及監(jiān)管：構建應用支撐與監(jiān)管系統(tǒng)，為通過平臺實現(xiàn)的各類應用提供基礎通訊、信息交換、數(shù)據(jù)路由、身份識別、資源管理等底層支撐，實現(xiàn)業(yè)務和性能監(jiān)控、日志管理、系統(tǒng)權限管理。提供入網(wǎng)節(jié)點管理、機構信息管理功能，對所有入網(wǎng)的機構和節(jié)點進行登記、注冊、撤銷管理。提供目錄庫管理功能，以全省統(tǒng)一目錄庫為標準，供各區(qū)縣市醫(yī)保機構使用。具體涵蓋功能如下：市級統(tǒng)籌定點單位管理(結(jié)算中心操作)、市級統(tǒng)籌二次定點管理(醫(yī)保機構在平臺應用系統(tǒng)操作)、目錄管理(結(jié)算中心操作)、系統(tǒng)權限管理(結(jié)算中心操作)、性能及業(yè)務監(jiān)控(結(jié)算中心操作)、統(tǒng)計分析(結(jié)算中心操作)。

　　3.2.5、 淳安縣勞動和社會保障一體化信息管理系統(tǒng)改造：為適應市級統(tǒng)籌一卡通系統(tǒng)要求，各地醫(yī)保系統(tǒng)及定點機構系統(tǒng)需進行相應的系統(tǒng)改造。

[nextpage]　　3.2.5.1、卡管理系統(tǒng)改造

　　市級統(tǒng)籌一卡通是通過統(tǒng)一的社會保障卡實現(xiàn)的，各地醫(yī)保機構需進行卡管理系統(tǒng)改造，按照省里統(tǒng)一下發(fā)的社保卡接口標準，開發(fā)社會保障卡管理功能，如果是市民卡中心進行發(fā)卡及掛失，市民卡中心的系統(tǒng)需要同社保系統(tǒng)進行實時接口改造，保證發(fā)卡、掛失等業(yè)務能及時辦理。

　　3.2.5.2、醫(yī)保接口(實時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算)系統(tǒng)接入改造

　　實行一卡通后，各地醫(yī)保系統(tǒng)原有的醫(yī)保接口將無法支持一卡通異地就醫(yī)，需按杭州市提供的《技術方案》、《接口規(guī)范》進行改造，為各地定點單位提供一卡通異地結(jié)算的各項功能、服務，并與結(jié)算中心的交易平臺進行對接，改造升級后的系統(tǒng)，可通過社會保障卡識別參保人員身份，完成各類交易的轉(zhuǎn)發(fā)與實現(xiàn)。系統(tǒng)需對現(xiàn)有的聯(lián)網(wǎng)實時結(jié)算流程進行優(yōu)化，提高結(jié)算效率，避免因某一個環(huán)節(jié)的效率低影響到整個異地就醫(yī)結(jié)算的效率。

　　同時，需對定點單位管理信息系統(tǒng)進行改造，對業(yè)務窗口的讀卡機具進行調(diào)整，以適應社會保障卡的讀寫。并完成相關接口改造，實現(xiàn)參保人持社會保障卡在定點單位實現(xiàn)醫(yī)保實時結(jié)算。

　　該部分改造主要涉及以下功能：醫(yī)保接口(聯(lián)網(wǎng)實時結(jié)算算法)的改造、與交易平臺對接(支持多種方式，具體見《淳安縣醫(yī)保市級統(tǒng)籌(一卡通)項目醫(yī)保接口方案》)、定點單位管理功能改造、兩大目錄管理功能改造。

　　3.2.5.3、社保中心業(yè)務經(jīng)辦系統(tǒng)改造

　　配合市級統(tǒng)籌一卡通業(yè)務的上線，各地醫(yī)保經(jīng)辦機構的業(yè)務系統(tǒng)需進行改造，增加或修改相關業(yè)務功能模塊，以確保一卡通業(yè)務的完整性。該部分涉及的主要功能是：費用審核功能改造、費用審核剔除結(jié)果上傳功能開發(fā)、月結(jié)撥付報表改造、月結(jié)撥付信息上傳。

　　3.2.5.4、醫(yī)院簡易HIS系統(tǒng)改造

　　配合市級統(tǒng)籌一卡通業(yè)務的上線，由勞動和社會保障局統(tǒng)一開發(fā)并提供給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、藥店使用的簡易HIS系統(tǒng)也需由勞動和社會保障一體化信息系統(tǒng)的開發(fā)商進行改造，增加或修改相關業(yè)務功能模塊，以確保一卡通業(yè)務的完整性。該部分涉及的主要功能是：參照3.2.5.2、醫(yī)保接口(實時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算)系統(tǒng)接入改造。

　　3.2.6、 市民卡中心管理系統(tǒng)接口

　　作為杭州市民卡應用的一個重要內(nèi)容，要實現(xiàn)勞動保障管理信息系統(tǒng)與杭州市市民卡管理信息系統(tǒng)的實時聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)交換。該部分涉及的主要功能是參保人員的個人信息查詢、更新、提交、發(fā)卡、比對等。具體業(yè)務功能和要求參照《杭州市市民卡接口規(guī)范》。